SURAT PERNYATAAN JEJAKA


SURAT PERNYATAAN JEJAKA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap                                : M. RIZAL
Bin                                                   : Zulkarnaini (Alm)
Nomor Induk Kependudukan         : 1108062404920001
Tempat dan tanggal lahir                 : Mane Tunong, 24 April 1992
Warganegara                                    : Indonesia
Agama                                             : Islam
Pekerjaan                                         : Pelajar / Mahasiswa
Tempat tinggal                                 : Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
                                                     Kabupaten Aceh Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah/Jejaka.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk melengkapi persyaratan adminitrasi pernikahan, sesuai dengan keputusan Dirjen Bimas Islam No: DJ.II/1142 Tahun 2013 Tentang Juknis Pengisian dan Penulisan Blangko Nikah, dengan calon istri saya :

Nama                                       : MARYAMAH
Binti                                        : Umar (Alm)
Tempat/Tgl. Lahir                   : Ulee Blang, 06 Januari 1997
Alamat                                                : Gampong Ulee Blang Kec,Nisam Kab. Aceh Utara

                                                   
                                                                                                                                   
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Dan bila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar/palsu, maka saya siap dituntut secara hukum menurut aturan yang berlaku dan bersedia mengganti kerugian apabila dianggap merugikan.
Mengetahui,
Geuchik Gampong Mane Tunong




HANAFIAH NUSYAH

Mane Tunong, 28 Februari 2019
Yang Membuat Pernyataan



SAIFUDDIN
Materai
6.000
 







SAKSI-SAKSI :
1.      Zainal Abidin             (.............................)
Imum Gampong

2.      Fauzi                           (..............................)
Kadus

Comments

Popular posts from this blog

MAKALAH IBNU AL NAFIS DAN ALZAHRAWI

MAKALAH KERAJAAN ISLAM DI MALUKU UTARA

MAKALAH KERAJAAN ISLAM DI RIAU DAN JAMBI